体験入居のお申し込み
障がい者グループホーム らしくにご関心をお持ちいただきまして、誠にありがとうございます。 体験入居をご希望の方は、以下のフォームをご記入ください。 フォーム入力後、担当者より折り返しご連絡差し上げます。
必須 氏名（漢字）
必須 ふりがな
必須 年齢
必須 性別
必須 障害福祉サービス受給者証の有無 有無
必須 障害支援区分（複数選択可） なし区分1区分2区分3区分4区分5区分6
必須 障害種別（複数選択可） 精神障がい知的障がい発達障がい身体障がい
任意 利用希望事業所（複数選択可） 高座渋谷大和南さがみ野座間藤沢
必須 通所先の有無 有無
任意 通所先のお名前
任意 生活保護受給の有無 有無
任意 担当相談支援事業所
任意 相談員支援員氏名
必須 続柄
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必須 メールアドレス
任意 その他ご質問
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